熊俊杰医生的科普号

原发性肝癌是我国第四位的常见恶性肿瘤，每年约有 38.3 万人死于肝癌，超过全球肝癌死亡病例数的一半 [1]。肝癌的治疗手段包括手术治疗和非手术治疗，手术治疗一直是治疗肝癌最有效的方法。随着精准医学时代的到来，肿瘤靶向治疗和免疫治疗越来越受到人们重视。我国肝癌在发病原因，分子生物学特征和流行病学特点，临床表现与分期，甚至治疗的策略与手段上，都与国外不同，是具有「中国特色」的肿瘤之一。如在病因方面，我国肝癌主要与 HBV 感染有关，其他高危因素还有黄曲霉素，水污染和酒精等。目前肝癌的治疗方法包括手术切除、肝移植、局部消融、介入治疗、放疗、靶向治疗、免疫生物治疗等 [2]。外科治疗肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长期生存最重要的手段，主要包括肝切除术和肝移植术。我国的肝癌外科一直走在世界的前列，这得益于几代肝癌外科专家的不懈努力，老一代有吴孟超院士，汤钊猷院士，黄志强院士，郑树森院士，王学治院士，陈孝平院士等，中青年一代有樊佳教授、沈锋教授、董家鸿教授、蔡建强教授等，在他们带领下，我国肝癌外科手术水平不断完善，最早与国际接轨。随着精准医学时代的到来，「精准肝切除」成为目前肝脏外科前沿手术理念，力求实现肝癌精准评估，早期预警及降低术后肝癌复发转移，挖掘分子靶向治疗标志物，从而改善肝癌外科治疗患者的整体预后 [3]。局部消融治疗尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在确诊时大部分病人已达中晚期，只有约 20%-30% 能获得手术切除机会。局部消融治疗具有创伤小、疗效确切的特点，使一些不耐受手术切除的肝癌病人亦可获得根治的机会 [2]。以射频消融为代表的局部消融治疗现已成为肝癌的重要治疗手段，其主要适应证为肿瘤单发、直径 ≤ 5 cm; 或者肿瘤 2～3 个、最大直径 ≤ 3 cm。数个临床研究表明射频治疗小肝癌的效果与手术切除相当，国内外多个肝癌临床治疗指南已将射频与手术切除并列为小肝癌的根治性治疗方法 [4]。在肝癌的局部治疗领域，我国也是人才辈出，老一代有刘江教授等，中青年一代有有滕皋军教授、韩国宏教授、王建华教授、梁平教授、陈敏山教授等。靶向治疗索拉非尼的问世开辟了肝癌的靶向治疗时代，之后国际上又开展了一系列肝癌靶向药物的临床研究，但迄今为止只有索拉非尼被证实可以使进展期肝癌患者获益。造成这种现象的原因可能如下：肝癌是一种非常特殊的肿瘤，在同一个时间，同一个患者，同一个脏器，存在两种性质截然不同的疾病，一个是基础肝病，包括肝炎、肝硬化、肝功能障碍、并发症，一个是高度侵袭、高度恶性、预后非常差的肝癌，这两者互相影响，恶性循环，因此治疗肝癌的同时需要管理基础肝病。在肝癌发生发展过程中，多条信号转导通路激活，单独抑制或阻断某一条通路可能达不到满意的效果，可以尝试不同作用机制和途径的分子靶向药物联合治疗 [5]。免疫治疗肝癌免疫治疗主要包括免疫调节剂如干扰素、免疫检查点阻断剂如 PD-1/PD-L1 阻断剂、肿瘤疫苗如树突细胞疫苗和细胞免疫治疗，这些治疗手段均有一定的抗肿瘤作用，但尚待大规模的临床研究加以验证 [2]。近年来嵌合抗原受体 T 细胞（CAR-T 细胞）疗法和以 PD-1/PD-L1 和 CTLA4 等为免疫监测点的免疫新疗法取得突破性进展，为治愈肝癌带来了曙光 [6]。秦教授表示，PD-1/PD-L1 单抗治疗肝癌给了人们很大启发，明年国内免疫治疗就会出现大的爆发，当然免疫治疗也不是孤立的，需要联合化疗、放疗、中药治疗和靶向治疗等。未来发展趋势我国肝癌外科一直走在世界前沿，但是肝癌内科相对薄弱。随着肝癌靶向治疗时代的到来，内科医生更加关注肝癌的治疗，传染科、肝病科和消化科联合对肝癌患者进行基础肝病管理，特别是传染科向贾继东教授、魏来教授，侯建林教授、陈智伟教授等肝病专家学习肝炎、肝病控制，结合化疗、靶向治疗和免疫治疗，肝癌内科治疗水平不断提升。秦教授指出，在 2007 年以前，肝癌治疗是以局部治疗为主，而之后分子靶向治疗越来越受到重视。在肝癌治疗领域，未来的发展趋势是采用手术、化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等多学科协作治疗。相信在多学科协作治疗下，即使是面对肝癌这样的癌中之王，也能达到良好的治疗效果，实现延长患者寿命，提高患者生活质量的目标。

急性胰腺炎出院后的饮食和日常保养至关重要，有的人认为出院以后一年，二年就已经痊愈了，这是一个重大的误区。往往有一部分人就是因为这个误区而导致二次复发和数次复发，因为胰腺损伤后是不可逆转的，需要长期注意日常饮食和日常保养的，以达到长期不复发的目的，真正的走向康复。1、急性胰腺炎出院后的日常饮食注意事项日常饮食……饮食以清淡为主，日常中以碳水化合物为主，如:小麦粉、大米，蔬菜为次，肉类为辅。蔬菜应多吃一些丝瓜，西兰花、南瓜、茄子、豆角、小青菜、四季豆、白菜、木耳、胡萝卜、蘑菇、西红柿、、黄瓜、葫子、莲藕、等为主。少吃菠菜、冬瓜、土豆、大葱、金针菇、菜椒，尽量不吃芹菜、韭菜、黄豆芽、生大蒜、料酒、花椒、辣椒，花生、红薯、等。肉类以猪瘦肉和鱼类为主，少吃虾、精瘦羊肉、牛肉、鸡肉，兔肉、鸡蛋，尽量不吃各种动物内脏和猪脚、猪耳、狗肉、肥肉、五花肉、烧烤肉类、蛋黄、海鲜、剩饭和糊饭、焦饭等。避免油炸食品和腌渍肉类食品。馒头、面条、面叶、小米粥、大米粥都是挺好的，食用油一般用橄榄油、玉米油、茶油、花生油、菜籽油、大豆油、日常应以少油为好、严禁动物油。2、急性胰腺炎出院后的饮食习惯饮食的习惯……日常吃饭应以八成饱为主、避免饱饭和过饱，吃饭时不要快、不吃凉饭和少吃凉菜，尽量不要喝碳酸饮料和冰镇系列饮品和食品，不要喝酒(包括任何酒类)，血糖不高的可以少量食用糖类。3、急性胰腺炎出院后的日常锻炼日常中锻炼身体必不可少的，因为锻炼身体可以增加身体体质、增强自身免疫力，预防因体质差而感冒和长期感冒发热等，锻炼身体一般以散步、慢跑、太极拳、广场舞、自行车运动为主，避免过累、大强度、瞬间爆发力，每个个可根据自己的身体事实情况具体锻炼身体，做到持之一恒，良好的习惯。4、急性胰腺炎出院后的乐观心态很重要心态好了、小病跑了，日常中不要郁闷、生气、疑心、要经常听听音乐，在外面走走，开开心，因为心情好一切都好，长期良好的心态是你永不复发的基本保证。5、急性胰腺炎出院后要注意休息充分的睡眠可以为胰腺代来充分的休息，生活中应每天睡眠时间不得低于8小时，尽量不要熬夜和避免长期熬夜，不要长期久坐，如:打牌等，因为长期久坐会压迫内脏和胰腺，而形成身体不舒服和隐疼和偶疼、胀气、背疼等症状。6、急性胰腺炎出院后可以吃的零食零食一般吃一些水果之类的，不要吃酸的、硬的、凉的水果，天气冷的时候，水果要适量加热一下，水果也不能当饭吃，掌握好尺度，可以适当吃一点葡萄干、蜜枣、水果糖之类的，坚果、皮壳类零食应少吃或不吃。其他方面……日常中以白开水为主，也可以喝一点淡清茶有利消化，牛奶应喝脱脂奶为主，保健品应慎用，个别女士一般在出院一年后在考虑怀孕。

不健康生活方式首先是不健康的生活方式。吸烟是目前唯一被公认的、对胰腺癌发病有确定作用的危险因素。国外大量前瞻性研究及病例对照研究表明，吸烟的胰腺癌患者与非吸烟者死亡的危险比在1.6-3.1：1，吸烟量的多少与胰腺癌的发病呈正相关。动物实验尸检可以见到吸烟者胰腺导管细胞增生、细胞核不典型改变等，而且这些变化与吸烟的量呈正相关。饮酒对胰腺的致癌作用结论不一，目前认为适量饮酒与胰腺癌无明显的相关关系，但长期大量饮酒可能增加危险度。此外，国外有研究认为，每天3杯以上咖啡，胰腺癌危险性将显著增加。饮食结构不平衡第二是饮食结构不平衡。世界癌症研究基金会和美国癌症研究所总结了饮食与胰腺癌关系的研究结果，认为富含红肉(猪、牛、羊肉)、高脂肪和高能量的食物可能增加致胰腺癌的危险性，而通过摄入富含蔬菜、水果的饮食可预防33%-50%的胰腺癌发病率。富含蔬菜和水果的饮食以及果汁、绿茶等绿色饮料具有抗氧化作用的成份，它们可以防止细胞受损，甚至使受损的细胞修复。因此，可能有预防胰腺癌的作用。植物性食品中的纤维和维生素C也可能有保护作用。如果我们在日常生活中只喜欢吃口味好的富含红肉(猪、牛、羊肉)、高脂肪和高能量的食物，不吃富含蔬菜、水果的饮食，暴饮暴饮，不仅会增加患胰腺癌的风险，还会增加肠癌等其他癌症的风险。疾病因素第三是疾病因素。糖尿病或者糖耐量异常作为胰腺癌的病因尚有争论，争论的焦点主要是糖尿病究竟是胰腺癌的一个早期症状或并发症，还是致病因素，目前赞成其为病因的占优势。尤其是那些突发的无糖尿病家族史的糖尿病患者应该作胰腺癌筛查。此外，芬兰的一项大规模队列研究发现，幽门螺杆菌可增加胰腺癌的发病危险，特别是血清幽门螺杆菌CagA抗体阳性者胰腺癌危险性为血清幽门螺杆菌CagA抗体阴性者的2倍。这一结果支持了以往病例对照研究的报告，但幽门螺杆菌与胰腺癌的关系还需要进一步验证。遗传因素第五是遗传因素。流行病学研究证实胰腺癌有家族聚集的特点，胰腺癌患者中，有胰腺癌家族史者是无胰腺癌家族史患者的3-13倍。此外，胰腺癌还与几种高度特征性遗传综合征相关，包括遗传性胰腺炎、家族性多发性非典型丘状黑色素瘤、Peutz-Jeghers综合征等。这些综合征常伴有生殖细胞的某些基因突变。炎症因素已有证据表明反复发作慢性胰腺炎、胰管结石或结石性胰腺炎有可能是一种癌前期病变。良性肿瘤恶变胰腺有多种良性肿瘤，但原发性良性肿瘤，例如粘液性囊腺瘤、导管内粘液乳头状瘤很可能恶变为胰腺癌。如果我们能避免这些危险因素，及早进行适当处理。胰腺癌的增长势头就有可能被遏制下来。

胰腺实性假乳头状瘤（SPN）是一种罕见的胰腺外分泌肿瘤，好发于女性，现代影像学等诊断技术的发展提高了 SPN 的检出率，手术切除是目前最好的治疗方法。2010 年，世界卫生组织将 SPN 定义为低度恶性上皮肿瘤。但是高度恶性的 SPN 也有报道，呈现浸润性生长、核异型性明显、有丝分裂。目前对于恶性的定义尚无统一标准。手术指征是所有临床诊断为 SPN 或者怀疑胰腺恶性异构囊性病变的病人。手术方法为开放性或腹腔镜下治愈性切除术，包括或不包括淋巴结清扫。目前研究认为腹部 CT 示大于 5cm 的 SPN 具有高度恶性，完整手术切除能够降低复发率。我们发现，手术可能是治愈 SPN 病人的唯一方法，器官保护及腹腔镜手术的合理性也得到认可。联合门静脉切除（门静脉侵犯时）可以降低复发率。SPN 病人是否行淋巴结清扫还没有统一标准，通常认为肿瘤直径超过 5cm 常规行淋巴结清扫。SPN 可以转移至腹膜、肝及淋巴结，再次手术可以提高生存率，对于无手术指征的肝转移病人，RFA 及肝移植值得尝试。

近日，国际肝胆胰学会中国分会及中华医学会外科学分会肝脏外科学组根据我国胆管癌的国情，制定了胆管癌诊断与治疗的外科专家共识，现整理如下，供大家参考学习。胆管癌（cholangiocarcinoma）统指胆管系统衬覆上皮发生的恶性肿瘤，按所发生的部位可分为肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和肝外胆管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma）两大类。肝内胆管癌起源于肝内胆管及其分支至小叶间细胆管树的任何部位的衬覆上皮；肝外胆管癌又以胆囊管与肝总管汇合点为界分为肝门部胆管癌和远端胆管癌。近年来胆管癌的发病率逐年升高，对于胆管癌的诊断及治疗，国外早在 10 年前已制定了相关指南，并在临床应用中不断修改更新。2010 年，美国癌症联合委员会（The American Joint Committee on Cancer，AJCC）发布的第七版 TNM 分期系统正式将肝内胆管癌从肝癌中分离出来，同时将肝外胆管癌分为肝门部胆管癌和远端胆管癌，并对这三类不同解剖部位的胆管癌分别制定了各自的 TNM 分期。针对这一现状，制定适合我国国情的胆管癌诊断及治疗规范显得十分必要。胆管癌危险因素胆管癌的发病原因尚不明确。文献报道其发病的危险因素包括高龄、胆管结石、胆管腺瘤和胆管乳头状瘤病、 Caroli 病、胆总管囊肿、病毒性肝炎、肝硬化、原发性硬化性胆管炎（PSC）、溃疡性结肠炎、化学毒素、吸烟、肝片吸虫或华支睾吸虫感染等。胆管癌癌前病变胆管癌常见癌前病变包括：1. 胆管上皮内瘤变（bili- ary intraepithelial neoplasia，BillN）。按胆管衬覆上皮的异型程度由轻至重分为 BillN-1、BillN-2 和 BillN-3，BillN-3 通常被视为原位癌。2. 导管内乳头状肿瘤（intraductal papillary neoplasm，IPN）。3. 胆管微小错构瘤（biliary microhamartoma）。胆管癌病理分型1. 肝内胆管癌（1）大体类型：肿块型、管周浸润型和管内生长型。通常管内生长型病人的预后好于肿块型或管周浸润型。胆管囊腺癌是一类以形成囊腔为特征的肝内胆管肿瘤，手术切除预后较好。（2）组织学类型: 腺癌最常见，偶可见腺鳞癌、鳞癌、黏液表皮样癌、类癌及未分化癌等类型。细胆管癌（cholangiolocellular carcinoma，CLC）较少见。细胆管癌是一类以规则性细小管腔样结构为特点的腺癌，可能来自肝内胆管树最末端最小分支 Hering 管内的肝脏前体细胞（HPCs）。2. 肝外胆管癌（包括肝门部胆管癌）（1）大体类型：息肉型、结节型、硬化缩窄型和弥漫浸润型。结节型和硬化型倾向于侵犯周围组织，弥漫浸润型倾向于沿胆管扩散， 息肉型可因脱落而发生转移，肿瘤局限于胆管壁者手术治疗预后较好。（2）组织学类型：腺癌最常见，组织学亚型包括胆管型、胃小凹型、肠型。少见类型有黏液腺癌、透明细胞腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、未分化癌和神经内分泌肿瘤等。胆管癌诊断1. 临床表现胆管癌因肿瘤部位及大小不同，临床表现不尽相同。肝内胆管癌病人早期常无特殊临床症状，随着病情的进展，可出现腹部不适、腹痛、乏力、恶心、上腹肿块、黄疸、发热等，黄疸较少见。肝门部或肝外胆管癌病人多可出现黄疸，黄疸随时间延长而逐渐加深，大便色浅、灰白，尿色深黄及皮肤瘙痒，常伴有倦怠、乏力、体重减轻等全身表现。右上腹痛、畏寒和发热提示伴有胆管炎。2. 血液检查胆道梗阻时，肝功能检查提示胆红素、碱性磷酸酶和γ- 谷氨酰转肽酶升高。转氨酶可升高，伴有胆管炎时会显著升高。长期胆道阻塞可以导致脂溶性维生素（A，D，E 和 K）减少，凝血酶原时间延长。随着疾病的进展，白蛋白、血红蛋白和乳酸脱氢酶水平可随之下降。3. 血清肿瘤标记物胆管癌无特异性的肿瘤标记物，仅 CA19-9、CA125、CEA 有一定价值。（1）CA19-9 约 85% 的胆管癌病人伴有 CA19-9 升高；CA19-9 升高也可见于其他原因的梗阻性黄疸，但胆道减压后，CA19-9 水平持续升高， 提示胆管癌。胰腺、胃恶性肿瘤及严重肝损伤均可伴有 CA19-9 升高。（2）CA125 约 65% 的胆管癌病人伴有 CA125 升高。（3）CEA 约 30% 的胆管癌病人伴有 CEA 升高。但肠道炎症、胆道良性梗阻、胃肠道肿瘤及严重的肝损伤时 CEA 也可升高。4. 影像学检查合理应用影像学检查有助于胆管癌的定位、定性诊断及肿瘤分期。（1）超声显像超声是诊断胆管癌的首选方法。肝内胆管癌可能仅表现为肝内局限性肿块，肝门部肿瘤则有肝内胆管扩张，而肝外肝管不扩张。超声的优势在于能可靠地鉴别肿块与结石，并可根据肝内外胆管是否扩张初步确定梗阻的部位。超声可以显示胆管内及胆管周围的病变，评价门静脉受侵程度。（2）高分辨率螺旋 CT动态螺旋 CT 能显示肝内胆管细胞癌的特有征象、扩张的胆管和肿大的淋巴结。但通常不能判断胆管癌的范围，腹部淋巴结肿大并不一定是转移性病变。增强 CT 扫描有助于较好地显示肝门部肿瘤与肝动脉或门静脉的关系。胸部 CT 有助于评价远处转移。动脉期图像有助于评价肝动脉解剖以及病变与肝动脉的关系， 薄层小视野图像有助于评价胆系受累程度。（3）MRIMRI 是诊断胆管癌的最佳方法。MRI 能显示肝和胆管的解剖和肿瘤范围，是否有肝脏转移。MRCP 可较好地显示胆道分支，可反映胆管的受累范围，对判断胆道梗阻有较高的敏感性（80%～95%）。超声初步确定梗阻的部位后，应选用 MRCP 对胆管受累范围进行全面评估。 MR 血管成像可显示肝门部血管受累的情况。（4）超声内镜超声内镜检查可以更好地观察远端肝外胆道、局部淋巴结和血管。对远端胆管肿瘤所致胆道梗阻，若其他影像学检查不能明确诊断，可选用超声内镜检查，并可引导细针对病灶和淋巴结穿刺活检。（5）正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）PET-CT 可用于对肿块的良恶性以及是否存在远处转移的评估。但胆管黏液腺癌可表现假阴性。5. ERCP 和 PTCERCP 和 PTC 对胆管癌的诊断各有其优点。通常，ERCP 适用于了解梗阻部位以下胆道情况，而 PTC 则适用于了解梗阻部位以上的胆道情况，必要时二者结合应用有利于了解全部胆道的病变情况。ERCP 或 PTC 可取胆汁样本作细胞学检查，阳性率约为 30%，联合刷检和活检可提高阳性率，但细胞学检查阴性并不能排除肿瘤。6. 十二指肠镜十二指肠镜对诊断壶腹部的远端胆管癌具有一定价值。7. 胆道母子镜（duodenoscope-assisted cholangiopancreatoscopy）与 ERCP 相比，胆道母子镜检查在鉴别胆道良性或恶性狭窄方面更具有价值。借助胆道母子镜，可进行准确的组织学活检。8. 细胞学和组织学诊断胆管癌的病理学诊断对规划临床治疗十分重要。但对肿瘤可根治性切除的病人，因肿瘤种植的风险，一般不推荐行穿刺活检。不同组织学类型的胆管癌其发生机制和生物学行为有所不同。因此，病理诊断应做到正确组织学分型，对影响预后的病理学因素， 如淋巴结转移、神经组织和微血管侵犯、肝内卫星灶或转移灶、手术切缘、组织学类型和分级以及合并胆管癌癌前病变（特别是胆管上皮内瘤变的程度）等重要信息应在病理诊断报告中详细描述，以有助于临床制订个体化治疗方案和判断预后。胆管癌以腺癌为主，诊断时还应注意与假腺管型肝细胞癌和胃肠道腺癌肝转移等病变相鉴别，必要时可借助免疫组化诊断。

研究要点1. 研究显示，一般而言急性胰腺炎患者患胰腺癌的风险更高；2. 急性胰腺炎（胰腺有炎症）与胰腺癌相关，这一发现可能会有助于胰腺癌的早期检出；3. 建议 40 岁以上的急性胰腺炎患者进行食管超声检查以评估胰腺癌风险。来自 Saint Louis 大学的一项研究显示，急性胰腺炎（胰腺有炎症）与胰腺癌相关，这一发现可能会有助于胰腺癌的早期检出。文献发表于 Clin Gastroenterol Hepatol 杂志 2014 年最新一期在线版。Saint Louis 大学胃肠病学和肝病学副教授、资深研究员 Banke Agarwal 教授表示，早期研究显示这两种疾病间存在联系，在此基础上他们进行了该项试验。他们的研究表明，与普通人群相比，急性胰腺炎患者患胰腺癌的风险要高得多。胰腺癌是美国癌症死亡的第四大原因，胰腺癌很少有早期征兆，且没有既定的筛查手段，因此通常情况下被诊断出来时已经是晚期。确诊后，只有 4% 的胰腺癌患者可存活 5 年或者 5 年以上。存活率如此之低在很大程度上可归因于胰腺癌确诊时已是晚期。手术切除是治愈胰腺癌的唯一手段，但是在癌细胞扩散的情况下，就失去了手术的机会。确诊时，只有不到 20% 的胰腺癌还可进行局部手术切除。既往研究已经发现了若干关于急性胰腺炎患者其胰腺癌发病率较高的证据。然而，急性胰腺炎先于胰腺癌确诊的概率以及这两项诊断之间的时间间隔还不明确。研究人员利用退伍军人健康管理局提供的 1998 年到 2007 年间患者的电子健康档案，探讨了胰腺癌的确诊和急性胰腺炎之间的可能性，如急性胰腺癌可先于胰腺癌多久得到确诊，急性胰腺炎首次发作和胰腺癌确诊之间的时间间隔。此外，研究人员还甄别了与胰腺癌风险增加最可能相关的患者特征因素。研究结果显示，在 40 岁以上的急性胰腺炎患者中，曾患有急性胰腺炎的患者人群与未患有急性胰腺炎的人群最终确诊为胰腺癌的比例分别为 1.5% 和 0.13%。此外，12.1% 的胰腺癌患者在确诊之前有过急性胰腺炎发作史。研究还发现，年龄也是胰腺癌风险的显著影响因素。70 岁以上者确诊为胰腺癌的风险是 41 至 50 岁之间患者的近 4 倍。除此之外，研究者观察到，在所有急性胰腺炎发作后确诊为胰腺癌的病例中，有 55% 是在急性胰腺炎发作后 3 到 24 个月间得到确诊。这一结果表明，通过对急性胰腺炎患者开展胰腺癌筛查，可有助于许多胰腺癌的早期检出。鉴于胰腺癌确诊时通常已是晚期，先患急性胰腺炎随后被确诊为胰腺癌的人群占有相当比例，因此该研究的作者建议 40 岁以上的急性胰腺炎患者应该进行食管超声检查以评估胰腺癌风险。研究者总结道，上述方法有效的标准可视为，急性胰腺炎患者随后被诊断出胰腺癌的相对数量大于通过结肠镜检发现的癌症患者数量。作者：PCMC链接：http://oncol.dxy.cn/article/69564?keywords=%E8%83%B0%E8%85%BA%E5%AF%BC%E7%AE%A1%E8%85%BA%E7%99%8C

胰腺癌（PaCa）的临床预后不佳，当发生背部疼痛或体重减轻时一般已是晚期，所以早期诊断尤为重要。若能找到临床症状与早期 PaCa 的些许关联，将会大大有助于早期诊断。目前来说，PaCa 常常被误诊为慢性胰腺炎（CP）。那么大概有多少比例的 PaCa 被误诊呢？针对这一问题，来自圣路易斯大学医学院的 Munigala 教授等做了一项研究，成果发表于近期的美国胃肠病学杂志。该研究回顾性分析了 1998-2007 以来美国退伍军人健康服务的数据。纳入标准：所有年龄超过 25 岁的人。排除标准：仅随访一次；跟踪时间小于 3 年；胰腺囊肿；小于 25 岁；PaCa 诊断先于 CP 诊断的患者；CP 诊断后 7 天内诊断出 PaCa。图 1、流程图图 2、学习要点共 471992 位退伍军人纳入研究，917 例患 PaCa，2557 例先前患 CP，2175 例初诊 CP。44 例患者在诊断 CP 两年内诊断出 PaCa，占所有 PaCa 患者的 4.8%，占所有初诊 CP 患者的 2%。14 例患者的 PaCa 诊断于 CP 诊断后的 60 天内；25 例诊断于 2-12 个月后，5 例诊断于 13-24 个月后。大约 5% 的 PaCa 患者最初被误诊为 CP，这些人中的 2/3 被延误诊断两个月以上。对于初诊 CP 的患者来说，第一年内诊断出 PaCa 的概率最大（18.04 每 1000 人 - 年），然后在第二年这一概率迅速降低，在第三年变得与先前患 CP 的患者类似。对此可能的解释是 PaCa 会在初诊 CP 时有所表现，从而引发症状，令临床医师做出 CP 的诊断。该研究还发现，初诊 CP 的患者中 40 岁以下的，抽烟酗酒的人较少诊断为 PaCa。前者是因为 PaCa 随着年龄增大风险会增加。但后者出人意料，因为众所周知抽烟酗酒是 PaCa 和 CP 的危险因素。研究者解释称，因为无吸烟饮酒史的人若出现 CP 的症状和体征，则更可能来源于 PaCa。该研究提示临床医生，在初诊 CP 时需要仔细排除 PaCa，特别是老年患者和那些无吸烟酗酒史的患者。作者：kingz1025链接：http://gi.dxy.cn/article/91805?keywords=%E8%83%B0%E8%85%BA%E5%AF%BC%E7%AE%A1%E8%85%BA%E7%99%8C

欧洲前瞻性调查（EPIC）诺福克（Norfolk）队列研究的结果显示，增加抗氧化物维生素 C、维生素 E 和硒的摄入可大大降低个体罹患胰腺癌的风险。此研究发表在 Gut 杂志上，文章称，如果上述联系是普遍存在的，那么就有可能减少 1/12 的胰腺癌患者。世界范围内每年有 25 万人死于胰腺癌。在英国，每年有 7，500 人新诊断为胰腺癌患者。研究人员还称，胰腺癌的 5 年生存率仅有 5%，危险因素包括吸烟、2 型糖尿病和饮食因素等。该课题组对 23，500 名受试者的健康状况进行了研究。这些受试者于 1992 年至 1993 年期间被纳入 Norfolk 队列，年龄为 40-74 岁。所有受试者都要求填写饮食日志，用于追踪以 7 天为单位的时间段内摄入食物的种类和数量。另外，受试者还要求记录烹饪食物的详细步骤。之后，课题组成员将受试者所填写的每一种食物与 1，100 种食物条目进行配比，并使用一种专门设计的称为 DINER 的计算机程序来计算食物的营养含量。研究人员称，在这项研究中有 49 名受试者在加入队列 10 年内罹患胰腺癌，至 2010 年，这一数字增加到 86 例。这些受试者在诊断出胰腺癌后平均存活 6 个月。研究人员将罹患胰腺癌的受试者的营养摄入情况与近 4，000 名未患胰腺癌的受试者的营养摄入情况进行了对比，以了解两者间是否存在差异性。结果显示，以硒的周摄入量为例，相比于摄入量最低的 25% 的受试者，25% 的高摄入量受试者罹患胰腺癌的风险降低 50%。另外，对维生素 C、维生素 E 和硒的摄入量均处于最高水平的 25% 的患者而言，67% 的人不会患病。研究人员还注意到，抗氧化物可以抑制自由基的活动，控制它们对基因表达的影响，也可以激发免疫系统的应答。他们解释说：“还没有其它抗氧化剂的研究得到这么另人振奋的结果，但是这也可能是因为这些营养成份的食物来源与营养品的作用途径有所不同。如果其它的流行病学研究能够证实抗氧化物和胰腺癌之间存在的普遍联系，那么合理的饮食建议有可能有益于胰腺癌的预防。”

可切除胰腺神经内分泌肿瘤的治疗对局部可切除的胰腺神经内分泌肿瘤(pNEN)，无论是功能性还是无功能性，只要患者身体状况许可，均应手术切除。手术方式有规则性胰腺切除和剜除术;直径>2cm、位于胰头的肿瘤应行胰十二指肠切除术;位于胰体尾的肿瘤，建议行胰体尾切除(保脾或不保脾);位于胰腺中段的肿瘤，可考虑节段胰腺切除术。对直径<2cm者，可考虑剜除术，但患者发生胰瘘的机会较大。现有回顾性分析发现，淋巴结转移是pNEN的不良预后因素，因此对直径>2cm或疑似恶性的pNEN，目前国内外指南均建议行淋巴结清扫。不可切除或转移性pNEN的减瘤术减瘤术是指在肿瘤无法获得根治性切除的情况下切除部分肿瘤，包括原发灶和(或)转移灶。对pNEN，希望通过减瘤术达到延长患者生存期、控制症状和改善生活质量的目的。功能性pNEN可分泌大量激素，导致严重的激素相关症状，因此对无法获得根治性切除的功能性pNEN，减瘤术可减少激素分泌量，便于通过药物控制激素相关症状。减瘤术最好能切除90%以上的肿瘤，当所有的病灶均可被切除时，应同时切除转移灶和原发灶。对于局部晚期的无功能性pNEN，原则上不建议对原发灶进行计划性减瘤手术，但在患者出现黄疸、消化道梗阻和出血等危及生命的并发症时，可考虑肿瘤原发灶的切除术。回顾性研究结果均未发现pNEN原发灶切除或减瘤术在生存方面可使患者获益。贝尔塔尼(Bertani)等的研究结果发现，pNEN原发灶切除可能延长部分患者的生存时间，原发灶切除组pNEN患者的5年生存率为82%，而未切除组pNEN患者为50%;多因素分析结果发现与患者长期生存相关的因素包括手术切除、低Ki-67指数、肝脏转移瘤负荷<25%和患者较年轻。但无论是减瘤术还是姑息性原发灶切除，均应在最大限度切除肿瘤的前提下，尽可能保留正常脏器的组织结构。肝转移灶的治疗肝转移灶分型及相应治疗欧洲的数据统计显示，40%的pNEN初诊时存在肝转移，因此肝转移治疗是pNEN治疗的重要组成部分。按欧洲神经内分泌肿瘤学会的分类，pNEN肝转移分为3型：转移灶局限于一侧肝脏、可安全手术切除者为Ⅰ型;转移灶分布在两侧肝脏、但有希望手术切除者为Ⅱ型;转移灶弥散分布在肝脏者为Ⅲ型。对pNEN肝转移Ⅰ型患者，只要无手术禁忌证，国内外学界均建议手术切除。对无法切除的Ⅲ型肝转移，可选择的治疗方法很多，一般以长效生长抑素为基础治疗，还有以依维莫司和舒尼替尼为代表的分子靶向治疗(适用于G1和G2患者)、化疗(适用于G3和肿瘤进展患者)和介入治疗。对Ⅱ型肝转移的治疗争论较多，临床实践采用的方法也较多，但暂时尚无确切的循证医学证据证明何种治疗方法优于其他方法。对Ⅱ型肝转移患者如考虑行减瘤术，应尽可能切除全部肝转移灶的90%，或采用切除联合射频消融(RFA)治疗的方法。萨克塞纳((Saxena)等分析了40例同时接受肝切除和肝肿瘤射频治疗的NEN患者，中位随访时间61个月，无进展生存(PFS)和总生存(OS)时间分别是21个月和95个月，5年存活率61%，认为联合治疗安全，有望使pNEN肝转移患者获得较长的生存期。肝移植对较为年轻、原发灶已切除且不伴有肝外远处转移、分化好的NEN(G1/G2)患者，当其他手段难以控制临床症状时，肝移植可作为一种治疗选择，其5年存活率为36%～47%。采用肝移植治疗pNEN肝转移，应严格掌握移植指征。在综合了国内外有限的经验之后，中华医学会胰腺外科学组更新的指南中将肝移植的指征限定为：①NEN肝脏转移、无肝外转移和区域淋巴结转移；②原发灶可完整切除、肝脏双侧叶多发转移灶不可切除；③活检肿瘤Ki-67指数<10%(如<5%则预后更好)；④存在无法用药物控制的、影响患者生命质量的症状；⑤无肝移植禁忌证。作者：复旦大学附属中山医院胰腺外科 楼文晖 来源：中国医学论坛报 日期：2015-06-10

诊断1. 具有以下三项标准中的两项，常可诊断为急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）：（1）腹痛符合本病；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于 3 倍正常上限；（3）腹部影像学具有特征性改变。（强推荐，证据质量中）2. 诊断不清或入院后最初 48～72 h 临床无改善的患者，可行胰腺增强 CT（CECT）和（或）磁共振成像（MRI）扫描（强推荐，证据质量低）。表 1 为证据质量和推荐强度的 GRADE 系统病因1. 所有 AP 患者均应行腹部超声检查（强推荐，证据质量低）。2. 无胆结石和（或）大量饮酒史的患者，应检测血清甘油三酯， 如 > 1000 mg/dL 则考虑它为病因（有条件推荐，证据质量中）。3. 年龄 > 40 岁的患者，胰腺肿瘤应考虑为 AP 的可能病因（有条件推荐，证据质量低）。4. 急性特发性胰腺炎患者应限制内镜检查，因为在这些患者中，其风险和效益尚不清楚（有条件推荐，证据质量低）。5. 特发性胰腺炎患者应转诊至专门的中心就治（有条件推荐，证据质量低）。6. 如病因不明和有胰腺疾病家族史，年轻的患者（< 30 岁）中可考虑行基因检测（有条件推荐，证据质量低）。初始评估和风险分层1. 应立即评估血流动力学状况，并根据需要开始复苏措施（强推荐，证据质量中）。2. 实施风险评估以区分患者为高危和低危类别，用于协助分诊，如进入重症监护病房（有条件推荐，证据质量中）。3. 器官功能衰竭的患者应尽可能进入重症监护病房或中级护理单元（强推荐，证据质量低）。初始处理1. 除合并有心血管和 / 或肾脏疾病之外的所有患者均应积极补液，即每小时输注 250～500 mL 等渗晶体液。在最初的 12～24 h，早期积极的静脉补液最为有利，在此之后可能获益较小（强推荐，证据质量中）。2. 表现为低血压和心动过速的严重血容量不足患者，可能需要更为快速的补液（弹丸注射）（有条件推荐，证据质量中）。3. 乳酸林格氏液是首选的等渗晶体液（有条件推荐，证据质量中）。4. 入院最初 6 h 及随后的 24～48 h， 应频繁对液体需求进行再评估。积极补液的目的是降低血清尿素氮（强推荐，证据质量中）。急性胰腺炎的内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）1. 合并有急性胆管炎的 AP 患者应在入院 24 h 内行 ERCP（强推荐，证据质量中）。2. 大多数无进行性胆道梗阻的实验室或临床证据的胆石性胰腺炎患者，并不须要行 ERCP（强推荐，证据质量低）。3. 无胆管炎和（或）黄疸的情况下，如高度疑是胆总管结石，应行磁共振胰胆管成像（MRCP）或内镜超声检查（EUS），而不是诊断性 ERCP 加以筛选（有条件推荐，证据质量低）。4. 在高危患者当中，应使用胰管支架和（或）术后直肠给予非甾体抗炎药（NSAID）栓剂，以预防 ERCP 术后并发重症胰腺炎（有条件推荐，证据质量中）。急性胰腺炎抗生素的作用1. 胰外感染如胆管炎、导管相关性感染、菌血症、尿道感染、肺炎，应予以抗生素治疗（强推荐，证据质量高）。2. 不推荐重症急性胰腺炎患者常规使用预防性抗生素治疗（强推荐，证据质量中）。3. 不推荐无菌性坏死的患者使用抗生素以预防感染性坏死的发生（强推荐，证据质量中）。4. 住院 7～10 d 后恶化或无改善的胰腺或胰外坏死的患者，应考虑感染性坏死，在这些患者中，应初始 CT 引导下细针穿刺术 （FNA）行革兰氏染色及培养以指导抗生素合理使用，或无 CT FNA 的经验性抗生素治疗（强推荐，证据质量低）。5. 在感染性坏死的患者中，已知可穿透胰腺坏死组织的抗生素如碳青霉烯类、喹诺酮类和甲硝唑，可延迟或有时可完全避免干预，从而降低发病率和病死率（有条件推荐，证据质量低）。6. 不推荐预防性或治疗性抗生素的同时常规使用抗真菌药物（有条件推荐，证据质量低）。急性胰腺炎的营养支持1. 轻症 AP 患者如无恶心呕吐、且腹痛已缓解，即可开始经口饮食（有条件推荐，证据质量中）。2. 轻症 AP 患者开始予以低脂固体饮食与无渣流食同样安全（有条件推荐，证据质量中）。3. 重症 AP 患者推荐肠内营养以预防感染并发症。应避免肠外营养，除非是肠内途径无法使用，不耐受，或无法满足热卡需求（强推荐，证据质量高）。4. 经鼻胃内营养和经鼻空肠内营养的疗效和安全性类似（强烈推荐，证据质量中）。急性胰腺炎外科手术作用1. 存在胆囊结石的轻症 AP 患者，应在出院前行胆囊切除术，以预防 AP 复发（强推荐，证据质量中）。2. 坏死性胆源性 AP 患者，为预防感染，胆囊切除术应推迟至活动性炎症缓解、液体积聚消退或稳定后实施（强烈推荐，证据质量中）。3. 无症状的假性囊肿与胰腺和（或）胰外坏死，不论其大小、位置和（或）范围如何，均无须干预（强推荐，证据质量中）。4. 稳定的感染性坏死患者，应延迟行外科手术、放射学和 / 或内镜引流，首选 > 4 周，以使坏死组织液化及坏死周围纤维囊壁形成（包裹性坏死）（强推荐，证据质量低）。5. 有症状的感染性坏死患者，坏死组织微创清除术优于坏死组织开放清除术（强推荐，证据质量低）。注：本文由冷芳、孙家邦制定，发布于《临床肝胆病杂志》杂志 2013 年 12 月第 29 卷第 12 期。作者：冷芳、孙家邦链接：http://ccm.dxy.cn/article/509958?keywords=%E6%80%A5%E6%80%A7%E8%83%B0%E8%85%BA%E7%82%8E本网站所有注明“来源：丁香园”的文字、图片和音视频资料，版权均属于丁香园所有，非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明“来源：丁香园”。